La résistance des bactéries aux traitements pourrait être à l’origine de 50 millions de décès par an dans le monde, en 2050. A l’hôpital de Cayenne, plusieurs professionnels travaillent sur ce sujet pour mieux repérer l’antibiorésistance, mieux la comprendre et trouver les outils pour lutter contre.

En 2050, la résistance bactérienne, c’est-à-dire la capacité des bactéries à se défendre face aux antibiotiques, sera à l’origine de 10 millions de décès annuels dans le monde, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS). C’est deux fois plus que la première cause actuelle – l’infarctus du myocarde -, trois fois plus que les AVC, dix fois plus que les cancers de la trachée, bronchiques et des poumons. «&nbsp;C’est un des plus gros problèmes de santé publique&nbsp;», prévient le Pr Hatem Kallel.&nbsp;<img class="image_resized image-style-align-left" style="width:251px;" src="/uploads/Portrait_Dr_Nkontcho_4624b79641.png" alt="Portrait Dr Nkontcho.png">«&nbsp;Ce problème est réel, mais il faut le mesurer car il change d’une période à l’autre, d’une région à l’autre. Il se pose à l’échelle de l’hôpital, d’une structure de soins, mais aussi au niveau de la communauté&nbsp;», poursuit le chef de pôle urgences-soins critiques du Centre Hospitalier de Cayenne. Mesurer l’antibiorésistance en Guyane, tel est le travail que mène le Dr Flaubert Nkontcho. Pharmacien et chef de pôle médico-technique au CHC, il prépare une thèse d’Université pour «&nbsp;essayer de mesurer et de comprendre cette menace en Guyane. Le phénomène n’épargne aucun pays.&nbsp;Mon travail consiste à mesurer et à analyser cette résistance tant en médecine de ville que dans les hôpitaux de Guyane.&nbsp;»&nbsp;«&nbsp;Généralement, lorsque des patients sont infectés par un agent bactérien, ils sont traités selon leur état clinique par un antibiotique. Mais les bactéries ont une certaine intelligence. Elles s’adaptent à l’antibiotique et deviennent résistantes&nbsp;», explique-t-il. Cette résistance peut être naturelle ou acquise. Des carottages dans les glaces du pôle Nord ont révélé la présence de bactéries résistantes, il y a trois millions d’années. « La résistance bactérienne, on ne l’a pas créée, mais on l’a explosée », constate le Pr Kallel.&nbsp;«&nbsp;La première cause de résistance est la prescription inappropriée des antibiotiques, détaille le Dr Nkontcho. On prescrit des fois un antibiotique à un patient qui n’en a pas besoin. C’est le cas lorsqu’on traite par exemple une infection d’origine virale avec des antibiotiques. L’on prescrit aussi parfois des doses inadéquates&nbsp;: trop basse ou trop haute. Enfin, il arrive qu’on prescrive une durée inappropriée de traitement ou que le patient, se sentant mieux, arrête de sa propre initiative la prise du médicament. Il est fortement conseillé d’aller jusqu’au bout de son traitement, sinon, on génère de la résistance bactérienne.»&nbsp;«&nbsp;Le second facteur de développement de la résistance est environnemental, poursuit le Dr Nkontcho. Les antibiotiques non utilisés par les patients ou issus du domaine vétérinaire se retrouvent dans la nature, imprègnent les nappes phréatiques et favorisent ainsi le développement des bactéries résistantes. Des doses infinitésimales suffisent en effet pour générer des résistances dans la nature. Dans les élevages intensifs, les antibiotiques sont massivement utilisés pour soigner les animaux mais aussi comme facteurs de croissance. Tout ceci se retrouve dans nos assiettes et in fine dans la nature.»&nbsp;Pour autant, il est impossible de renoncer à l’utilisation des antibiotiques en général. Découverts au XXe siècle, ils ont fait progresser l’espérance de vie de plus de dix ans, soit plus qu’aucun autre traitement médical. «&nbsp;Dans les quinze années qui ont suivi leur découverte, les antibiotiques ont sauvé, en moyenne, 220 vies pour 100 000 personnes. L’ensemble des autres progrès médicaux cumulés, pendant les quarante-cinq années suivant leur découverte, ont sauvé en moyenne 20 vies pour 100 000 personnes, compare le Pr Kallel. Quand on regarde la courbe de mortalité aux États-Unis de 1900 à 1997, c’est la baisse des causes infectieuses qui expliquent la baisse de la mortalité. Il y a eu le développement des vaccins et l’arrivée des antibiotiques.&nbsp;»&nbsp;Mais dès 1944, Alexandre Flemming, découvreur quelques années plus tôt de la pénicilline, prévenait que toutes les bactéries peuvent acquérir de la résistance. C’est donc pour réduire leur résistance que de nombreux travaux ont été entamés au Centre Hospitalier de Cayenne.&nbsp;

Comprendre l’antibiorésistance en Guyane à travers l’analyse des infections urinaires. Tel est le travail de thèse d’Université dans lequel s’est engagé, il y a trois ans, le Dr Flaubert Nkontcho, pharmacien au Centre Hospitalier de Cayenne. Avec ses collègues du laboratoire, il a notamment étudié 2 500 échantillons d’urine collectés entre 2015 et 2019. Il a regardé si les entérobactéries qui s’y trouvaient résistaient à divers antibiotiques, comment cette résistance évoluait au fil des mois, qui étaient les personnes les plus concernées par cette résistance. Ses résultats, publiés dans un premier <a href="https://www.ajtmh.org/view/journals/tpmd/108/5/article-p927.xml?rskey=qHopKR&amp;result=2">article</a>,&nbsp;sont éclairants.&nbsp;«&nbsp;La résistance bactérienne dans les infections urinaires communautaires est en augmentation dans le monde entier. Un antibiotique est actuellement massivement utilisé, l’association amoxicilline et acide clavulanique ou Augmentin®. En 2015 en Guyane, 95% des patients avec infection urinaire étaient sensibles au traitement. Quatre ans plus tard, ce n’était plus que 60%. En très peu d’années, nous avons perdu près de 40 % d’efficacité pour cet antibiotique (voir tableau ci-contre).&nbsp;» Pour d’autres antibiotiques, l’efficacité baissait plus lentement ou restait stable. «&nbsp;Nous nous sommes également rendus compte que certains antibiotiques n’étaient plus prescriptibles du fait de leur résistance&nbsp;»,. En outre, «&nbsp;dans 106 cas étudiés, les entérobactéries isolées détruisaient tous les antibiotiques disponibles&nbsp;».<figure class="image"><img src="/uploads/Resistance_Augmentin_8e1b8dae51.png" alt="Résistance Augmentin.png"></figure>C’est entre 40 et 49 ans que les patients étaient les plus susceptibles d’être porteurs d’une bactérie multirésistante. Dans cette tranche d’âge, ils étaient 9 % à être concernés. Chez les personnes plus âgées, le risque se stabilisait à 6 %&nbsp;; chez les plus jeunes, il était de 1 %. Cette situation n’est pas propre à la Guyane.&nbsp;Le Dr Nkontcho attend la publication d’un autre article sur le sujet. Cette fois-ci, il s’est intéressé à la manière dont l’amoxicilline et l’association amoxicilline – acide clavulanique étaient prescrites par les médecins de ville, commune par commune. Pour cela, il a récupéré des données de consommations disponibles auprès de Santé publique France ainsi que des données issues des grossistes-répartiteurs de Guyane.&nbsp;«&nbsp;La Guyane consomme moins d’antibiotiques que l’Hexagone. La consommation baisse. En 2020, elle s’est effondrée pendant le Covid-19. Puis elle repartie à la hausse.&nbsp;» En regardant quel type d’antibiotique est prescrit par les médecins de ville, il a constaté que l’amoxicilline seule est sous-utilisée chez nous. En revanche, l’association amoxicilline et l’acide clavulanique, est beaucoup utilisée, proche de la consommation dans l’Hexagone. «&nbsp;L’on observe des différences de prescription très significatives entre les communes de Guyane. L’on remarque également des prescriptions trop élevées chez les enfants jusqu’à 5 ans. Il y a un vrai sujet à ce niveau&nbsp;», souligne-t-il.&nbsp;Le travail du Dr Nkontcho ne s’arrêtera pas à l’analyse de toutes ces données de consommation d’antibiotique. «&nbsp;La deuxième phase consiste à informer et former les différents acteurs de santé sur le bon usage des antibiotiques afin de juguler la dynamique d’augmentation des résistances bactériennes.&nbsp;» Ce travail est bien avancé sur le territoire guyanais avec des échanges plus réguliers entre les professionnels de santé des hôpitaux et ceux de la ville autour du sujet des antibiotiques.

Le laboratoire du Centre Hospitalier de Cayenne, dirigé par le Pr Magalie Pierre Demar, est un peu le cœur du réacteur pour identifier les bactéries multirésistantes ou hautement résistantes. Il sera sollicité pour les repérer et pour déterminer à quels antibiotiques ou à quelles concentrations elles résistent. Pour cela, il reçoit deux types de prélèvements&nbsp;:<ul><li style="text-align:justify;">Les prélèvements cliniques, que les médecins prescrivent quand ils recherchent l’origine d’une infection&nbsp;;</li><li style="text-align:justify;">Le dépistage de bactéries multirésistantes, réalisé dans le cadre de l’hygiène hospitalière. Par exemple, il est recommandé de les rechercher une fois par semaine chez les patients en réanimation. «&nbsp;Ce sont des patients hautement fragilisés, davantage traités par antibiotiques et donc plus susceptibles d’être porteurs de bactéries multi voire hautement résistantes. Il faut pouvoir repérer les porteurs pour les isoler et éviter que la bactérie ne se propage dans le service&nbsp;», explique le Dr Vincent Sainte-Rose, médecin biologiste au CHC.</li></ul>&nbsp;La présence de bactéries résistantes évolue au fil du temps. «&nbsp;Actuellement, nous avons des cas épars, détaille le médecin biologiste. Mais fin 2021 – début 2022, nous avons eu une épidémie de BHRE (bactéries hautement résistantes émergentes) dans certains services. Il a fallu créer un secteur spécifique pour les patients porteurs de la bactérie, avec une équipe dédiée.&nbsp;» Pour tenter d’éviter que survienne une nouvelle épidémie, le CHC a décidé de dépister également toutes les semaines les patients hospitalisés en dermatologie, en médecine B ou encore à l’unité des maladies infectieuses et tropicales (Umit). Cela a permis au Dr Sainte-Rose de constater que les types de bactéries et les niveaux de résistance sont proches de ce qui est constaté dans les hôpitaux de l’Hexagone. Quand un cas est identifié, «&nbsp;l’EOH (équipe opérationnelle d’hygiène) se rend dans le service et enquête pour déterminer l’origine, vérifier que les règles sont respectées pour que la bactérie ne se diffuse pas et voir ce qui doit être fait&nbsp;», détaille-t-il.&nbsp;Le laboratoire va aussi pouvoir déterminer à quel antibiotique telle ou telle bactérie résiste ou encore mesurer la concentration à partir de laquelle la bactérie est inhibée. C’est-à-dire la concentration en dessous de laquelle la bactérie résiste et au-dessus de laquelle il y aurait plus d’antibiotique que nécessaire. La photo ci-dessus est celle d’une boîte dans laquelle une bactérie s’est développée. Les cercles montrent que la bactérie n’a pas réussi à se développer autour de certains antibiotiques mais a pu le faire autour d’autres. Les résultats vont alors conforter les cliniciens dans l’utilisation de tel ou tel antibiotique.<figure class="image"><img src="/uploads/Image_boites_de_petris_ff50e23860.png" alt="Image boîtes de pétris - .png"></figure>

Il est très compliqué de comprendre comment émergent et se disséminent des bactéries résistantes aux antibiotiques. Cette capacité peut se transmettre d’une bactérie à l’autre. Une personne porteuse d’une bactérie résistante, mais qui ne développe pas la maladie, peut la transmettre à une autre personne. Les bactéries résistantes se retrouvent dans le sol, dans les nappes phréatiques, dans les stations d’épuration, dans le corps humain… et peuvent passer de l’un à l’autre. Des chercheurs ont donc souhaité se pencher sur le village de Trois-Sauts, à Camopi, au début des années 2000.&nbsp;Ce village de 450 habitants, à l’époque, est très isolé. Il faut une journée de pirogue au moins, depuis le bourg de Camopi, pour s’y rendre. A l’époque, la population est très stable, avec très peu de visites de l’extérieur. L’ensemble des soins sont réalisés au centre délocalisé de prévention et de soins (CDPS) et consignés dans les carnets de santé, conservés au centre de santé. Il est donc facile de les retracer et notamment d’établir la consommation d’antibiotiques. «&nbsp;Il a donc été possible de suivre de suivre de manière très précise un groupe de patients amérindiens sur plusieurs années&nbsp;: 2000, 2006, 2008 et 2010, dans le cadre du projet Eraes&nbsp;», expliquent dans un <a href="https://anses.hal.science/anses-01673407/file/2013_CDLR_andremont_eraes_resistance_antibiotiques_bacteries_ecoli_milieu_naturel.pdf">article</a> les chercheurs. Parmi eux, le Pr Félix Djossou, chef de l’unité des maladies infectieuses et tropicales au CHC.&nbsp;Plusieurs campagnes de prélèvements ont été réalisées chez des habitants volontaires, sur les animaux, dans l’eau et dans le sol, pour repérer la trace de bactéries résistantes, leur évolution au fil du temps et les éventuelles transmissions. Entre 2006 et 2010, «&nbsp;face à l’augmentation de ces bactéries résistantes, les protocoles de mise sous traitement antibiotique ont été revus, afin de diminuer le nombre de prescriptions.&nbsp;» Leur consommation a été divisée par presque cinq en quatre ans. Le résultat a été concluant&nbsp;: le nombre d’habitants porteurs d’une des bactéries résistantes avait été divisé par deux. «&nbsp;Il s’agit d’un résultat encourageant pour conforter l’effet d’une diminution de la consommation d’antibiotiques.&nbsp;»

Pour éviter que les bactéries ne deviennent de plus en plus résistantes, les professionnels du Centre Hospitalier de Cayenne ne restent pas les bras croisés. Plusieurs actions sont menées, depuis une dizaine d’années.&nbsp;Les données collectées sur les prescriptions en médecine de ville vont permettre de former et d’informer les médecins traitants. La création du Centre régional d’antibiothérapie et infectiologie de Guyane (Craig), animé par le Dr Philippe Abboud, infectiologue hospitalier, et un médecin généraliste libéral, permet d’apporter un avis spécialisé aux médecins et sages-femmes 24/24. Des protocoles communs entre la médecine de ville et l’hôpital sont en cours de rédaction, dans le cadre de la Communauté pluriprofessionnelle territoriale de santé (CPTS), qui réunit de nombreux professionnels de santé de l’agglomération cayennaise et du territoire des Savanes.&nbsp;En interne, le CHC utilise l’outil ConsoRes pour surveiller sa consommation d’antibiotiques, explique le Dr Flaubert Nkontcho, pharmacien hospitalier. «&nbsp;La pharmacie à usage intérieur me fournit la consommation d’antibiotiques service par service. Le laboratoire me communique les profils de résistance des bactéries, par service également. Comme ConsoRes est utilisé par de nombreux hôpitaux, le service de diabétologie du CHC peut se comparer au service de diabétologie d’un autre hôpital&nbsp;; le service de dermatologie à un autre… tant au niveau de la consommation que des résistances (…) L’ambition sera d’élargir aux hôpitaux de Kourou et Saint-Laurent du Maroni, puis aux hôpitaux privés s’ils souhaitent participer.&nbsp;»&nbsp;La second outil, créé en 2014, est la commission anti-infectieuse (CAI). «&nbsp;Elle se réunit chaque semaine pour étudier les dossiers compliqués qui nécessitent des avis, détaille le Dr Nkontcho. On regarde les dossiers des patients sous antibiotiques de dernier recours et on essaie d’analyser la pertinence des prescriptions. Cette commission réunit les infectiologues, les pharmaciens, les biologistes, les réanimateurs et certains autres médecins. Tout cela est sous la houlette des Pr Félix Djossou et Hatem Kallel.&nbsp;»&nbsp;Le Pr Kallel se souvient avoir commencé par regarder ce qui était délivré par la pharmacie à chaque service, semaine après semaine. «&nbsp;On ne comprenait pas. Dans certains services, on avait un pic sur une semaine, puis une baisse pendant plusieurs semaines, un nouveau pic d’une semaine, une nouvelle baisse, etc. Jusqu’à ce qu’on comprenne que les services récupéraient des antibiotiques à la pharmacie, les stockaient dans le service et en commandaient de nouveau quand ils n’en avaient plus. Dès lors qu’on s’y est intéressé, le phénomène s’est réduit. Ça a contribué à nous restreindre dans leur utilisation.&nbsp;»&nbsp;L’objectif est d’aller plus loin. «&nbsp;Quand on détecte un problème dans un service, on regarde ce qui a été consommé à la pharmacie, ce qui a été constaté au laboratoire et on regarde s’il y a une cohérence entre les deux, explique le Pr Kallel. Il y a toujours une circulation de bactéries multirésistantes, mais parfois surviennent des épidémies. Notre objectif, c’est de détecter les signaux d’alerte. Ils vont nous permettre d’anticiper le démarrage d’une épidémie et de mener des actions préventives.&nbsp;»&nbsp;Savoir à quels antibiotiques les bactéries sont résistantes permet aussi de suggérer certaines prises en charge, plutôt que d’autres, relate le Pr Kallel. «&nbsp;L’écologie d’une bactérie varie d’un hôpital à l’autre, d’un service à l’autre. Les recommandations nationales ou internationales font parfois plusieurs propositions. Nous allons pouvoir dire quel antibiotique arrêter parce que le niveau de résistance est trop élevé, et dire vers quel autre se rabattre. On va pouvoir adapter des recommandations nationales et internationales au contexte local.&nbsp;»«&nbsp;Enfin, d’autres travaux viennent compléter le travail sur la résistance bactérienne. En travaillant sur le microbiote cutané ou digestif, nous allons au-delà de la bactérie, jusqu’au mécanisme de l’infection. (Lire notre <a href="https://www.ght-guyane.fr/chc/article/38">article</a> du mois de septembre).&nbsp;&nbsp;En collaboration avec le Pr Roman Mounier (Hôpital européen Georges-Pompidou), nous travaillons sur un modèle informatisé pour adapter le traitement antibiotique à chaque patient.&nbsp;»&nbsp;Dans les prochaines années, la recherche en Guyane ne se limitera pas à l’hôpital. «&nbsp;Nous allons nous rapprocher des éleveurs, qui sont les plus gros consommateurs d’antibiotique, détaille le Pr Kallel. Nous allons aussi travailler sur la génétique, pour laquelle nous avons les compétences. Tous ces travaux ont permis de construire une expertise au CHC et en Guyane. Ces dix dernières années, il y a eu des progrès au CHC grâce au travail de tout le monde.&nbsp;»

Quelle sont les différences entre un virus et une bactérie&nbsp;? Quels sont les bons gestes à adopter avec les antibiotiques&nbsp;? Quelles sont les idées reçues sur les antibiotiques&nbsp;? Résistance aux antibiotiques&nbsp;: un problème de santé publique. Antibiotiques et microbiotes&nbsp;: quel impact&nbsp;? Dans cinq vidéos d’une minute, le Réseau de prévention des infections associées aux soins vous aide à tout comprendre sur le sujet. Vous pouvez les retrouver sur la chaîne YouTube <a href="https://www.youtube.com/playlist?list=PLfT0X0LfNabpspLvNIwtLoi61HivajGTY ">Antibiostories</a>.&nbsp;